中端医疗险价值新坐标：招商信诺悦健康1号的双螺旋模型

前言

在医保支付方式改革的深水区，DRG/DIP付费体系通过疾病分组与病种分值机制重塑医疗服务交易规则，其“控费增效”成效显著——数据显示，改革后医疗机构平均住院日和住院次均费用均出现下降。

但这场结构性变革也加速了医疗资源分化：医保目录外特药覆盖不足、创新型诊疗技术应用受限、患者自费比例攀升……也暴露出基本医保“保基本”定位与民众“品质医疗”需求间的鸿沟。

在此背景下，商业健康险当如何应变，以跟上时代需求？一方面，需要填补基本医保与个人支付间的费用断层，这是最基本的职能；另一方面，也必须满足消费者日益增长的对品质医疗的服务需求，这是未来的方向。

这种“支付+服务”双轮驱动模式，实质是响应医疗供给侧改革下的需求变迁——当公立医院在医疗改革的洪流中逐步满足广覆盖的普惠需求，商业健康险需要通过拓展医疗健康资源，构建起分级诊疗的市场化补充机制。

这一战略价值标志着保险业从风险转移工具向医疗生态整合者的角色进化，为多层次医疗保障体系建设提供可持续的商业范式。

当市场机遇来临之时，必须有相应的能力承接，需要构建怎样的能力，方可承接医保深度改革下的健康险市场机遇？

近日，作为国内高端医疗险领域的先行者、领跑者之一的保险企业——招商信诺人寿保险有限公司（以下简称“招商信诺”）凭借自身积累多年的先发优势，将高端医疗服务资源“兼容”至中端市场，推出招商信诺悦健康1号中端医疗保险（简称“「悦健康1号」”的产品供给思路，或可借鉴一二。

这款产品，不仅突破DRG病组费用上限，填补基本医保与高端医疗间的保障断层；同时也嫁接高端医疗资源的预防-诊疗-康复全链路服务，实现从费用报销到医疗资源供给的本质跃迁。更重要的还有，成本方面的优化，令之可以走进更多家庭。

01

支付扩容

突破DRG病组费用限制

填补基本医保与高端医疗间的保障断层

保基本，是作为医疗保障体系基座的基本医保的主要责任。

医保支付端的改革能在全局范围上降低人民就医负担，控制医疗费用，提升医保基金使用效率，但在医保回归医疗体系基座的过程中，短期内也必然会出现医疗保障方面的结构性缺口。

最典型的就是一些患者丧失了“原研药用药自由”。有研究指出，国内患者更高比例转向仿制药的使用尚需时间，无论从心理还是行为习惯都会有对原研药的倾向性。

而《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》研究显示，2024 年创新药销售市场规模达 1620 亿元，个人现金支付占比49%，商业健康险支出仅贡献7.7%，患者自费负担过重，商业健康险明显缺位。

这也凸显了商业健康险在多层次医疗支付体系中的作用和应当发挥的价值：给到患者更多的选择。

招商信诺看准这些广泛存在的痛点，落实“国十条3.0”提出的“进一步提升商业健康险赔付支出占卫生总费用占比”要求，推出「悦健康1号」中端医疗险，给到消费者够足的保障、够广的覆盖、够高的额度。

保险期间内，「悦健康1号」赔付限额达500万，免赔额支持25000、15000、5000和0免赔额4档自由选择；覆盖二级及以上公立医院普通部、特需部、VIP贵宾部以及国际诊疗部，其中大陆地区228家医院支持直付。

还通过扩大药品、术式覆盖范围，实现用药、手术“自由”，在保障不同层次的就医需求的同时，满足高价值医疗需求。

细节方面，除了让客户享受单间病房的住院体验，还支持7岁以下儿童单独投保，并为未成年患者提供专属监护人的陪护床位费保险责任。

02

好医好药

以高端医疗资源服务中端市场

悦健康1号重构的是中端市场的价值逻辑

依托公司二十余年高端医疗险服务经验，招商信诺中端医疗险聚焦“好医好药”，以“资源整合、流程提效、体验升级”为三大核心维度，实现中端客群医疗服务的结构性跃升。

通过接入二级及以上公立医院特需部、国际部及VIP病房，打破传统百万医疗险对医院普通部资源的依赖，为消费者提供高效、优质的住院环境保障。

通过构建“全生命周期”健康管理服务生态，从7×24小时视频问诊、住院专业护理协调到居家康养服务，破解“住院周期长、院后护理难”等难点，实现非必要住院率下降、平均康复周期缩短的医疗效率提升。某种意义上，也让一个人住院不再是孤单的代名词，让“候鸟家庭”找到靠谱的“责任分担者”。

在服务流程上，通过引入高端医疗险直付体系，实现在228家医院无感住院结算，简化就医路径设计，减少患者时间与精力损耗，实现“资源可及性”与“服务体验感”的双重进阶。

而覆盖178款恶性肿瘤特药、质子重离子治疗及海南博鳌、港澳药械通，更使中产家庭以千元级年保费撬动百万元级前沿疗法资源。

当然，这款产品还有着更深层的战略价值：招商信诺凭借全球化的医疗服务网络，和多年运营经验，形成“商保补位医保、服务反哺控费”的良性循环。

这种将保险从支付工具升级为医疗生态整合者的实践，不仅为更多消费者架起从基础医疗到品质服务的桥梁，更重塑了健康险在多层次保障体系中的独特地位。

03

服务升维

一款品质医疗险的真正底蕴

是健康医疗资源的多年沉淀

在医疗险赛道，产品的短期属性与服务的长期壁垒形成鲜明悖论——真正定义行业标杆的，并非条款设计的精妙，而是险企对医疗资源生态的深耕与重构能力。而资源的整合不是纸上谈兵这样简单，这需要资源、经验的积累。

对招商信诺而言，将外方股东信诺集团横跨30个国家、220万家医疗机构的全球化网络，与本土化运营中构建的“全生命周期”服务生态深度结合，是其核心资源优势。集中体现在三方面：

全球资源嫁接：率先引入国际高端医疗险的“管理式医疗”模式，整合梅奥诊所、克利夫兰医疗中心等顶尖资源并形成服务标准；

本土生态筑基：自建覆盖298城的直付网络（1250家直付医院、近3万家健康服务网点），沉淀出分级诊疗、特药供应链等核心能力模块；

数据资产转化：基于高端医疗服务超2000家知名企业、10万名企业管理人员的经验，建立覆盖数千种疾病的诊疗路径数据库，实现精准风控与服务预判。

此外，与多年的资源沉淀对应的，是其难得的战略定力，也是招商信诺独树一帜的经营哲学。在国家政策指引下，招商信诺全力推进商业健康险和健康服务布局，提出了大健康战略目标并持续深耕。

无论是致力于构建覆盖诊前-诊中-诊后的全生命周期健康管理服务生态，还是多年来一以贯之的“保险+健康”融合实践，抑或支付改革协同创新，都是招商信诺大健康之路上“资源沉淀-服务迭代-生态重构”螺旋式进化的生动注脚。

此次推出的新产品「悦健康1号」中端医疗险，正是招商信诺进一步丰富其健康险产品矩阵的又一次创新，也是招商信诺不断拓展大健康战略布局的重要突破。

后记

悦健康1号的启示

高端品质普惠化下的风险减量

才是真正的第二曲线

对健康险而言，真正的风险减量，源于对医疗行为的主动干预。

通过嫁接高端医疗的预防医学体系与全球诊疗资源，不仅缓解了患者“用不上好药、找不到名医”的焦虑，更以专业护理协调、跨境医疗咨询等服务重塑就医路径，在降低个人医疗负担的同时减少社会资源浪费。

在保费适中的情况下，让普通群众也能享受一定程度的医院的特需部、国际部等高品质的就医网络服务；同时通过精细化药品责任范围，弥补基本医疗保障之外的部分就医保障缺口。

这一模式，既响应了医保部门对商保错位发展的期待，也印证了健康险可持续增长的逻辑——打破“控费”与“提质”的对立，将保险进化为医疗生态的整合者与效率提升者，在多层次保障体系中开辟真正意义上的第二增长曲线。

未来，招商信诺也将持续强化产品供给能力与服务整合深度，进一步促进健康保险和健康服务深度融合，力争做到“健康找信诺”口碑，切实履行金融企业在民生保障领域的使命担当。